Mayland. Dags Dato 2 x 50 sider m. kopi, 148×85 mm. Dags Dato-blok med 2×50 nummererede sider, 1 kopi og indlagt karbonpapir. Der er felter til dato, modtager, beløb i tal og bogstaver, hvad beløbet skal dække, samt underskrift for modtagelse.